未来5年 医保领域会发生这样的变化
简约科技 2016-11-04
在医疗保障和保险领域，中国现在较大的问题就是把“秋衣反穿”了，总是感觉喘不上气来，憋得慌，胳膊也怎么伸都觉得别扭，浑身力气使用不顺畅。这个“秋衣”就是今天的医保激励机制。在医保部门或商保公司付费结算时，无论是对医院医生还是药店，都还没有建立一个合理的激励导向。现在的激励导向是会刺激过度医疗的，简单地卖的越多赚得越多，医院和药店都是这样，结果医诊疗行为被迫扭曲，别扭亏心，又压得医保基金喘不上气，不正是像秋衣穿反了。正确的穿法应该是正好相反的激励机制，即卖药越少花费越小，反而要给医生和药店的付费奖励越高，这样才能让医生、药师、店员们等放开手脚按良心为患者诊疗，一起让总费用降了，医保才能真缓口气儿。
这个设想并不是不切实际的理想主义，而是有高度可操作性的。医保本来就是个大盘子，将国家的统筹基金合理地分发给各方提供服务者，如果医院药店主动同医保部门或保险公司协商好，一起管理参保人，患者越健康，支出越少，保险公司越赚钱，医保基金结余越多越安全，给医院和药店分享结余就可以越多。这样医院、药店就能与患者的利益相一致，不需要过多的竞争大家就能各司其职，用较少的钱治好患者的病，因为在标杆下花的钱越少，自身分得越多，这就是“把秋衣穿正”了。把激励机制理顺，医院业、药店界都能和医保协商，这样才能把整个行业的扭曲亏心行为纠正了，大家才能过得畅快。
中国的医保主要分为三个主类：职工、居民、农合，具体来说，职工医保就是我们平时所说的社保，有单位一起交，和工资比例挂钩，高工资为低工资做贡献。而居民医保和农合则更偏向福利化设计，国家拿出更多的钱给在家的人，包括老人、孩子等，农合和居民医保的比例差不多。
三保体系在近几年争论的很厉害，造成药店和医院有非常多的重复技术建设，导致一定资源浪费。究其历史原因，就是分管部门不同，职工和居民这两块放在了人社部门，农合从2007年开始，到现在不到十年，是在卫生部门管理。不同的部委管理，头绪很多，不同的信息系统对接、不同的标准、不同的管理体制，非常麻烦。所以国家这么多年一直在考虑怎样进行“多保合一”，这是一个非常大的工作，对药店来说也是影响很大。一旦实现了“多保合一”，就会有可能实现真正的医保药店，也就是说有可能进行共享统筹。而现在不敢把统筹放出来，是因为现在技术和监管各方面还不完善，对药店还不能因有效监管而放心。
国家如今在努力促成“三保合一”，在今年上半年国务院专门强调了要推进两保合一，首先把居民和农民的保险合起来。合到一个部门，总得有一个部门交出自己的权利，交出自己手上管的那么多真金白银，这个工作虽然难但是正在做，到年底已经实现了不少省市的启动，大部分是交给人社部门，但也有少部分省市是交给卫计委，全部完成可能还需要两三年的时间。
“多保合一”之后，我们的统筹体系、支付体系，包括各种新技术支付甚至无卡支付都能有望逐步实现，这样药店才可以积极参与进国家统筹基金购买的服务中，真正为患者服务，做好行为管理。这就要求支付方一定要和患者的利益相一致，如果患者生病真会导致支付方损失更多的钱，支付方就会主动管理起患者的健康，提醒患者健康饮食、合理运动，全面深入患者的生活，并且干涉医生的行为，阻挡医生的过度检查、过度治疗，奖励真正好医生，如此正向激励，才是把秋衣舒服地穿正。
从目前来看，中国医保体系(无论社保还是商保)还不具备完全的患者行为管理和风险管理能力，下一步则需要商业保险的专项投资和国家社保协同才能完成这样一个任务，这是一个历史性的任务，需要将欧洲的社会福利保障体系和美国高效灵活非常有弹性的商业化保险体系有机地融合在一起，建立一个有中国特色的医保体系，希望既具有欧洲的稳定性，但并不泛福利化，又有美国的灵活性，但价格并不难以承受，这需要高超技巧，需要所有人献计献策。
医改是一个技术活，从技术的角度去分析，一个政策出台了在什么样的情况下能催生下一个政策，哪些技术具备了才能诞生新的管理体系，未来的5~6年，可以从这方面做出预测。
未来主要变化趋势及时间节点
2017年是立法年，现在很多立法制度开始逐渐从行政法规变成国家法律，这样以后令人苦恼的政策多变情况就会逐渐消减。因为法律是很严肃的，不可能每年都改来改去，之前因为在规定的阶段是由各个部委尝试，今天尝试向左，明天就有可能尝试向右，这就会消耗企业很多的资源。在今年和明年应该会看到国家在做很多立法方面的工作，例如处方外流问题，我们的目标不应该瞄准医院去谈判，医院只是一个执行主体，出于自身利益肯定是要垄断处方。这时候要寻求法律的保护，如果说处方的法律定性是患者交挂号费买来的东西，那就属于患者的私有财产，根据《宪法》规定，私有财产是神圣不可侵犯的，从这个角度来讲，如果再有哪个医院内部规定不允许患者拿走处方，这就是违法行为。问题就这样迎刃而解了，并不存在与医院的协商纠纷，只是双方都要遵循法律的问题。我们看到，经过多方呼吁和讨论之后，在今年的4月份国家也已正式出台文件禁止公立医院限制处方外流。
另外，还有药品的2C大潮兴起的问题，明年一定会看到药品销售不再只是针对医院，而是针对患者。这个趋势是不由任何人和任何法规来决定，它必然是一个2C销售，是国际的大趋势，也是行业的大趋势。
2018年国际经济金融领域可能会经历一个大的风浪期，一旦中国经济进入紧缩期，医保更是要严格控制，不能崩盘，那么医保控费全面信息化和专业化就会加快推进，各种信息化控费手段就会强制执行。同时，新型药品溯源体系也会进行尝试性建设。
商业医保应该会在2019年进入高速发展期，这时候医保支付和处方管理技术都会越来越成熟，老百姓甚至不用记自己是什么医保，只要出示身份证，就能进行医保结算，即使到患者家里去也能完成这样的工作，不必连线刷卡和远程刷卡。成功突破了处方垄断，实现多保合一，脱卡支付成为可能。
根据国际上的一些数据、行业模型判断，2020年“多保合一”和医药分家改革应该能瓜熟蒂落，处方药品会超过一半不再经过医院销售。患者与企业利益将更得到立法保障。
2021年，商业医保将有望成为药品重要付费方。统筹有望接纳药店。目前中国没有真正的统筹意义上的医保药店，因为在药店刷的主要是个人账户。另外，到那时候如果各方面条件具备了，医生工资的改革就可以破冰。解决了这个较大的难题之后，就可以挑战中国医改终极的源头，即医疗价格定价过低、价格管制问题，这是整个医改较根源的问题，这件事不改，整个医改所有辛苦工作都很难取得最后的胜利。
未来的这种情形对零售药店有很大的影响：第一，大概会约有3000亿处方药流出大医院。第二，医药零售行业以后打交道的主要是商业医保的工作人员。第三，智能控费的各种工具会显著影响药店的品种。所以一定要做好相关开发和准备，特别是行业的大佬、大连锁，多接触智能软件，让产品准备和营销、盈利模式紧密相连，才能够抢在时代的前面。
美国的今天=中国的明天?
根据美国市场的数据和对中国医保的合理预测，我们判断在这个市场上，美国的今天可能就是中国的明天。今天中国医保同美国的较大区别就是幻灯上粉红色的板块，我们有其他三个蓝色板块，但是没有PBM版块，PBM板块是由保险委托，是一个新的板块。这在美国今天已经是医药行业较大的板块之一，年销售上千亿美金的也有好几家了。
PBM这个国际传奇模式在中国要经历三个阶段：第一个阶段是软件阶段，现在已经催生了几家很大的企业。第一家市值从20多亿增加到400多亿，就是做PBM的一个软件，已经有非常高的回报。现在正在打造第二个阶段，做患者服务、慢病管理及药品院外供应体系建设，未来还希望做到第三个阶段，通过三医联动，创新医保福利，最后实现全民百药免费的较理想目标。
最后，我们不得不承认这样一个事实：中国的医疗保障体系还不是一个保险体系。“保障”和“保险”是有很大区别的。如果要叫保险，就应有三大职能：财务管理、风险管理、行为管理。而这些狭义保险功能在中国却缺失一大半，因为我国现行的医保政策是直接从职工工资里扣除费用，所以诸如保险行业的推销保险等职能几乎不存在，同时对患者的行为干预是非常有限的。我们现行医保体系属于国家正常制度，主要强调保障功能，非常简单直接。医保基本国策是“以收定支、略有结余”，不承受超出能力的支出，所以这不是保险体制，是社会保障体制。我们希望建设的是一个兼具欧美两派精华、稳定又灵活的“保障+保险”的体系，这十分考验专业技巧甚至政治智慧，我们的医保改革还有很长的路要走，任重而道远。祝福医改，祝福百姓，祝福大家!
(本文整理自房志武在第16届中国药店高峰论坛上的演讲)